Introducción

La práctica médica contemporánea constituye un ámbito paradigmático de exposición a riesgos relevantes para bienes jurídicos de máxima tutela, en razón de que la producción de resultados adversos puede coexistir de forma diáfana con una actuación técnicamente correcta y jurídicamente permitida (Domínguez, 2023, p. 109); precisamente por ello, la responsabilidad penal médica (Etcheberry, 1986, p. 279; Vargas, 2010, p. 104) anuncia el advenimiento de una dificultad dogmática específica, consistente en evitar que la imputación se desplace hacia una lógica de reproche por el resultado, lo cual resulta incompatible con los principios estructurales del Derecho penal, y que a su vez, debe mantener la capacidad de atribución frente a infracciones graves del deber de cuidado que generan riesgos jurídicamente desaprobados, Pérez, 2009, p. 1398).

Dentro de este terreno, el desafío no versa en describir que el ejercicio de la medicina implica peligros, sino en construir criterios normativos suficientemente precisos para distinguir entre daños atribuibles al riesgo inherente y socialmente aceptado de la actividad médica (Bracho, 2025b, p. 59; Hernández & Cayón, 2023, p. 104) y daños que, por derivar de un riesgo prohibido, habilitan la imputación penal (Jakobs, 2004, p. 504).

El problema central se sitúa, por tanto, en la frontera dogmática existente entre el riesgo permitido e imputación objetiva; siendo que el riesgo permitido (Aedo, 2020, p. 123; Gil, 2025, p. 138; Porfírio, 2022, p. 208; Reyes, 2015, p. 142) cumple una función limitadora, la cual excluye el reproche cuando la actividad se encuentra enmarcada dentro de los márgenes normativamente tolerados, aun si estos producen consecuencias lesivas.

Por su parte, la imputación objetiva (Balla, 2024, p. 190) opera como un mecanismo de atribución normativa del resultado en el cual se exige que la conducta haya creado un riesgo no permitido y que dicho riesgo se haya realizado en el resultado y que tal resultado se encuentre dentro del ámbito de protección de la norma infringida.

De manera que, en conjunto, ambas categorías permiten desplazar el foco desde la causalidad meramente fáctica hacia el juicio normativo de relevancia penal de la conducta (García, 2010, p. 18); ello evita, por tanto, la expansión del Derecho penal hacia una responsabilidad objetiva (Llovet, 1993, p. 320; Peno & Bogucki, 2021, p. 570) como la reducción del análisis a una mera constatación técnica o retrospectiva del error.

Con referencia al ámbito de la mala praxis (Mišić & Vukušić, 2020, p. 780), esta estructura dogmática requiere ser completada a través de un estándar idóneo de concreción del deber objetivo de cuidado (Montealegre, 1987, pp. 282–284), ya que en ese nivel, la lex artis funciona como un parámetro técnico-normativo para la determinación de qué conducta resultaba exigible en el caso concreto.

Sin embargo, desde el inicio resulta conveniente fijar una premisa decisiva para la coherencia dogmática del análisis, en razón de que la lex artis no constituye por sí sola un criterio de imputación penal, sino un parámetro de valoración del cuidado debido; de modo que su infracción solo adquiere relevancia jurídico-penal cuando se integra en un juicio completo de imputación objetiva, cuyo despliegue presupone, en el plano lógico, la previa constatación de una causalidad fáctica (Puppe, 2001, pp. 57-60).

Dicho de otra forma, la desviación del estándar profesional no es equivalente de forma automática a la atribución penal del resultado; aunque sí constituye un dato de significancia normativa que debe valorarse a la luz de los requisitos de creación y realización de un riesgo jurídicamente desaprobado. Para evitar las distorsiones retrospectivas, el estándar profesional ha de ser entendido en una clave ex ante y contextual (Reyes-Romero, 2024, pp. 145-146), no como herramienta de reconstrucción a partir del desenlace, sino como una suerte de parámetro de exigibilidad valorado conforme con los conocimientos, medios y condiciones de actuación disponibles en ese momento. Esta perspectiva resulta especialmente relevante en los escenarios clínicos de urgencia, dada la incertidumbre y a limitación de recursos propios de la práctica médica.

En el mismo sentido, la lex artis como construcción cognoscitiva opera como estándar técnico de valoración del cuidado, y no como fuente autónoma del juicio penal de tipicidad o antijuridicidad, el cual permanece regido por categorías dogmáticas de imputación. En ese marco, el artículo se guía por la siguiente pregunta dogmática: ¿Bajo cuáles condiciones una desviación del deber objetivo de cuidado apreciada a partir de la lex artis configura un riesgo no permitido imputable objetivamente al profesional de la salud, y bajo cuáles condiciones el resultado adverso debe permanecer en el ámbito del riesgo permitido propio de la actividad médica?

La hipótesis que orienta esta investigación no se agota en sostener que la imputación penal por mala praxis médica exige la concurrencia acumulativa de determinados filtros dogmáticos, afirmación que por sí sola no permite captar la especificidad del problema analizado.

Lo que se plantea es la delimitación entre riesgo permitido y riesgo penalmente relevante, la cual requiere una regla secuencial-acumulativa de decisión en la que la lex artis opera exclusivamente como parámetro ex ante de concreción del deber objetivo de cuidado y no como criterio autónomo de imputación.

Bajo esta premisa, la imputación objetiva del resultado solo puede afirmarse cuando la desviación del estándar profesional se traduce en la creación o incremento de un riesgo jurídicamente desaprobado, ese riesgo se realiza efectivamente en el resultado, el cual pertenece al ámbito de protección de la norma de cuidado infringida.

Ahora bien, el punto decisivo reside en precisar cuándo se produce el tránsito del riesgo permitido al riesgo desaprobado; a tal efecto, la regla se apoya en criterios contextuales de control ex ante que permiten concretar normativamente el juicio sobre la desaprobación del riesgo, con particular atención a los escenarios de actuación sanitaria coordinada, en los que el principio de confianza adquiere relevancia como criterios delimitados.

De este modo, la secuencia propuesta cumple una función de cierre dogmático, en cuanto impide el advenimiento de automatismos imputativos, mientras que a su vez neutraliza el sesgo retrospectivo y evita que la mera constatación de una infracción técnica reemplace el verdadero juicio penal de atribución. Cuando el resultado constituye la concreción de un riesgo que se mantiene dentro de los márgenes tolerados por el ordenamiento, la imputación penal debe quedar excluida, aun cuando el desenlace sea grave o genere una intensa conmoción.

Desde esta perspectiva, se plantea la articulación de categorías conforme con una lógica reconstructiva cuya secuencia no admite inversión ni omisión de eslabones, idónea para ordenar el tránsito entre el riesgo permitido y el riesgo no permitido en un ámbito particularmente expuesto al sesgo ex post como lo es la práctica médica.

En consecuencia, la propuesta busca evitar dos desviaciones; la primera es, reducir la imputación objetiva a la sola verificación formal de una conexión causal (Peláez, 2018, pp. 315-317); la segunda consiste en convertir indebidamente la lex artis en un sustituto del juicio jurídico-penal. Sobre esa base, el objetivo general es exponer esta regla secuencial y acumulativa como un criterio de cierre dogmático útil para delimitar la frontera entre riesgo permitido y riesgo no permitido en los casos de mala praxis médica. Para ello, se integra la lex artis como un parámetro de concreción del deber objetivo de cuidado, como los requisitos normativos que estructuran la imputación objetiva del resultado.

En términos concretos, se busca precisar el alcance del riesgo permitido como límite normativo frente a imputaciones construidas únicamente a partir del resultado lesivo; delimitar el papel de la lex artis como instrumento de concreción del deber objetivo de cuidado (Rueda, 2025, p. 190), reconociendo su importancia, pero sin atribuirle un valor autosuficiente; por último, vincular la infracción del cuidado debido con la creación del riesgo no permitido, su realización en el resultado y la pertenencia de este al ámbito de protección de la norma, dentro de una secuencia analítica verificable.

Con la finalidad de evitar equívocos frecuentes, se advierte que, el presente artículo adopta una delimitación conceptual estricta, correspondiente a la mala praxis médica. En este sentido, para efectos penales, no se entiende como cualquier desenlace desfavorable ni cualquier divergencia técnica, sino como una conducta profesional que, evaluada normativamente, infringe el deber objetivo de cuidado y se integra en un juicio de imputación objetiva del resultado.

Debido a ello, el análisis se ve centrado en la responsabilidad penal derivada de conductas imprudentes, tanto por acción como por omisión; así pues, dentro de los contextos de deberes de control vinculados con la prestación de actos médicos (Porfírio, 2022, p. 208), dejando de lado su objeto consistente en el examen sistémico de los supuestos dolosos (Ossandón, 2022, p. 528; Rusca, 2025, p. 133), así como los desarrollos autónomos de responsabilidad civil (Riveros et al., 2019, p. 1578), administrativas, disciplinarias o éticas profesionales; como consecuencia, tal precisión resulta indeclinable para impedir que la categoría conceptual de mala praxis opere como rótulo indiferenciado y sustituya de manera impropia el análisis dogmático exigido por el Derecho penal.

Finalmente, estos elementos se integran en un esquema sistemático de atribución del resultado, elaborado a partir de los tres filtros dogmáticos característicos de la imputación objetiva: la creación o el incremento de un riesgo no permitido, la concreción de ese riesgo en el resultado producido y la pertenencia de dicho resultado al ámbito de protección de la norma de cuidado infringida. Desde esta perspectiva, la causalidad fáctica, entendida como conditio sine qua non, funciona solo como un presupuesto lógico previo del juicio de imputación, pero no como un nivel normativo autónomo o adicional. Su constatación resulta indispensable para que el análisis de imputación pueda iniciarse; pero la relevancia jurídico-penal del vínculo entre conducta y resultado se resuelve íntegramente en el plano de la imputación objetiva (Puppe, 2001, p. 11).

1. Metodología

Se trata de una investigación jurídica dogmática (Valencia, 2017, p.8) desarrollada desde un enfoque normativo analítico, el cual se encuentra orientado a reconstruir, a través de la dogmática general, las condiciones de atribución y exclusión de responsabilidad penal dentro de los supuestos de mala praxis médica desde la teoría de la imputación objetiva.

De igual manera, la metodología no persigue la descripción empírica de prácticas clínicas ni la cuantificación de fenómenos; por el contrario, formula criterios jurídicos auditables para efectuar la imputación o exclusión del resultado lesivo conforme con las categorías penales del deber objetivo de cuidado y la lex artis como parámetros técnicos de concreción ex ante, así como los criterios de riesgo permitido, creación de riesgo no permitido, realización del riesgo y ámbito de protección de la norma de cuidado.

Al considerar que el producto metodológico es una regla de decisión, la imputación penal del resultado solo es admisible cuando concurren los filtros normativos del esquema de imputación de forma acumulativa, por lo que, ante la falta de cualquiera de ellos, el resultado se concentra en el ámbito del riesgo permitido y, por ende, la imputación debe excluirse.

Por su parte, el material de análisis está integrado principalmente por la doctrina penal sistemática y desarrollos dogmáticos relacionados con la imputación objetiva aplicados a la responsabilidad médica, complementándose con literatura especializada sobre la lex artis como estándar técnico de referencia, utilizado exclusivamente como insumo para concretar el cuidado debido y no como criterio autónomo de atribución penal.

Así que se priorizan tratados y monografías de parte general con reconstrucción sistemática de la imputación objetiva, junto con estudios especializados en responsabilidad penal médica, excluyendo aproximaciones meramente casuísticas o argumentaciones ancladas en la sola gravedad del desenlace. Como premisa metodología expresa, la infracción de lex artis no se equipara por sí sola a la imputación penal, en razón de que toda atribución exige la verificación de tres categorías importantes, como lo son en primer lugar, la creación de un riesgo jurídicamente desaprobado; en segundo momento, la realización del riesgo en el resultado; y en tercer punto, la pertenencia del resultado al ámbito de protección de la norma de cuidado vulnerada, lo cual evita el automatismo del tipo daño=delito o desviación técnica = responsabilidad penal.

1.1. Enfoque y diseño del análisis

El diseño del análisis es reconstructivo, secuencial y acumulativo, por lo que en una primera fase fueron fijadas las definiciones operativas y fronteras conceptuales orientadas a impedir desplazamientos extrapenales, en primer lugar la mala praxis la cual se utiliza como categoría penal únicamente cuando existe infracción normativamente relevante del deber objetivo de cuidado (Martínez, 2011, pp. 217, 235); en segundo lugar la lex artis se entiende como estándar técnico ex ante, general y contextual, apto para concretar el cuidado exigible aunque insuficiente para imputar resultados (Cordini, 2017, pp. 445-446) sin el juicio completo de imputación objetiva y por último en tercer lugar, el riesgo permitido se formula como límite normativo de tolerancia penal frente a riesgos inherentes a la medicina diligente. Así pues, esta fase distingue estrictamente el plano técnico profesional del plano jurídico penal, evitando así convertir estándares profesionales en sustitutos del juicio de tipicidad.

Por consiguiente, en una segunda fase, el análisis debe orientarse a partir de tres filtros acumulativos. En primer lugar, corresponde determinar si la conducta creó o incrementó un riesgo jurídicamente desaprobado, lo que presupone una infracción del deber de cuidado definido por la lex artis. En segundo término, debe verificarse que ese riesgo se haya concretado en el resultado producido, pues la atribución queda descartada cuando el desenlace responde a cursos causales alternativos o a la materialización de un riesgo distinto del introducido por la conducta. Finalmente, el tercer filtro atiende a la pertenencia del resultado al ámbito de protección de la norma de cuidado infringida, excluyendo la imputación de aquellos resultados que, aunque causalmente conectados con la acción, no corresponden al tipo de desenlace que dicha norma busca evitar.

En esta misma línea, conviene precisar que los criterios de adecuación y previsibilidad objetiva no constituyen un nivel autónomo de causalidad jurídicamente relevante yuxtapuesto a la imputación objetiva (Bauer, 1981, p. 282), sino que se insertan en el primer filtro de ésta, esto es, en el juicio normativo concerniente a la creación o al incremento de un riesgo jurídicamente desaprobado.

En otros términos, la pregunta por la idoneidad de la conducta para producir el resultado y por la previsibilidad objetiva de este no remite a una cuestión causal previa, sino que forma parte del propio juicio de desaprobación del riesgo, según lo señalado por (Puppe, 2001, pp. 11, 15-17) al trazar una distinción nítida entre la explicación nomológica del curso causal y la atribución normativa del resultado. Con ello, se evita tanto el mecanicismo causalista como la deriva hacia una responsabilidad por el mero resultado, característica de las construcciones causalistas clásicas (González & San José, 2023, pp. 4-5).

Como mecanismos de validez interna, se aplican protocolos de trazabilidad argumentativa, donde toda conclusión de imputación o exclusión de esta debe necesariamente explicitar el filtro satisfecho o fallido, así como la razón normativa de esa decisión, de modo que el itinerario inferencial sea controlable por terceros de forma objetiva.

En el mismo orden de ideas, este control incorpora una cautela expresa contra sesgos ex post, particularmente relevantes en escenarios de incertidumbre terapéutica, urgencia clínica, limitación de medios y división del trabajo sanitario, donde la reconstrucción retrospectiva del estándar tiende a distorsionar la exigibilidad real del cuidado debido.

1.2. Delimitación del objeto y criterios de análisis

El estudio se circunscribe a la responsabilidad penal imprudente en razón de actos médicos en contextos de acción u omisión, en cuanto existen deberes específicos de actuación o control, excluyéndose el desarrollo autónomo de regímenes extrapenales y del examen sistemático de supuestos dolosos, en razón de no ser necesarios para la regla dogmática que se propone; esta delimitación persigue evitar que la gravedad del resultado influya e incluso sustituya el juicio de imputación, asegurando que la atribución penal permanezca regida por los criterios de culpabilidad (Dsouza, 2015, p. 452; Gomes & Pizzotti, 2024, p. 4; Mañalich, 2023, p. 215; López & Sánchez, 2022, p. 291) y por la prohibición de responsabilidad objetiva.

Dentro de esta misma delimitación, conviene precisar que el análisis se circunscribe deliberadamente al plano objetivo del injusto imprudente, sin abordar las cuestiones propias del deber subjetivo de cuidado ni de la imputación subjetiva en sentido estricto; esta restricción no obedece a un desconocimiento de su relevancia dogmática, la cual resulta particularmente significativa tanto para la delimitación de la norma de comportamiento como para la individualización del reproche, sino a una decisión metodológica coherente con la arquitectura de la propuesta.

En efecto, la regla secuencial-acumulativa que se propone opera en el nivel del tipo objetivo imprudente, conceptualmente previo y autónomo respecto del juicio de culpabilidad (Gómez, 2022, p. 766), de modo que puede formularse y verificarse sin recurrir a valoraciones relativas a la previsibilidad individual, a los conocimientos especiales del autor o a la exigibilidad concreta de la conducta alternativa conforme a Derecho.

En este marco, el deber subjetivo de cuidado y las categorías de la imputación subjetiva pertenecen a un estrato dogmático distinto, cuyo tratamiento exigiría un desarrollo específico ajeno a la finalidad de esta investigación, centrada en la construcción de una guía dogmática general sobre los filtros normativos de atribución objetiva del resultado.

En el mismo sentido, el principio de confianza se examina aquí exclusivamente en su dimensión objetiva, esto es, como criterio de delimitación del ámbito de responsabilidad entre intervinientes en contextos de actuación sanitaria coordinada, sin desconocer que también admite una lectura desde la imputación subjetiva que excede el objeto del presente estudio.

No se está, por tanto, ante una omisión, sino ante una delimitación metodológica expresa; la regla secuencial-acumulativa se ofrece como una arquitectura del injusto imprudente, y no como una teoría completa del delito culposo; la eventual articulación de esta propuesta con las categorías de la imputación subjetiva queda, así, abierta como una línea ulterior de desarrollo.

En consecuencia, el análisis contenido en este trabajo procura la aplicación de tres filtros acumulativos, como lo son la primacía de la imputación objetiva sobre la mera causalidad; la valoración ex ante del cuidado debido conforme con los criterios expuestos por la lex artis con exclusión de las reconstrucciones retrospectivas; el control de coherencia sistemática el cual preserva las funciones no solapadas existentes entre categorías. Por consiguiente, dentro del contexto de la actuación sanitaria coordinada, el principio de confianza opera como criterio delimitador para excluir imputaciones por hechos ajenos (Bracho, 2025c, p. 249), salvo la concurrencia de deberes de control o señales de alarma que invoquen obligaciones de intervención.

2. Riesgo permitido e imputación objetiva en la responsabilidad penal médica

Desde un enfoque principalmente dogmático, la imputación penal en los casos de mala praxis médica se fundamenta en la infracción del deber objetivo de cuidado que el médico debe observar durante la presentación del acto médico. En palabras de Wessels et al. (2024, p. 355), la imputación objetiva dentro del ámbito médico tiene como parámetro central el concepto de “riesgo jurídicamente desaprobado”, cuya relevancia penal estriba en la conducta del profesional que, valorada de forma normativa, se encuentra apartada de los criterios de cuidado exigibles.

En esta línea, la lex artis no puede entenderse como un criterio autónomo de imputación penal, dado que ontológicamente es un parámetro técnico que permite establecer la conexión con el deber objetivo de cuidado; por lo que, su valoración necesariamente debe realizarse ex ante, claro está, vinculada con las circunstancias específicas de cada actuación.

Por ello, su infracción solo puede adquirir relevancia penal cuando se integra en un juicio de imputación objetiva sustentado en la previa constatación de la causalidad fáctica; en consecuencia, resulta insuficiente la mera constatación de la desviación respecto del estándar técnico aplicable para fundamentar, por sí misma, la imputación penal.

La lex artis, a su vez, no es estática, por lo que debe entenderse como una manifestación dinámica y evolutiva de los estándares científicos-profesionales que rigen la práctica médica (Solé, 2022, p. 6), lo que otorga al concepto de mala praxis un componente de contextualidad y actualización constante; este enfoque, sin lugar a dudas se enriquece al señalar que la lex artis es un constructo en permanente modificación, sujeto a progresos científicos que redefinen continuamente el deber de cuidado exigible.

Con todo, la naturaleza evolutiva intrínseca de la lex artis no implica indeterminación, pues su contenido se encuentra determinado a partir de estándares reconocibles y accesibles ex ante en el contexto de actuación, y no mediante reconstrucciones retrospectivas guiadas por el desenlace.

Sobre la base de estas premisas conceptuales, y una vez constatada la causalidad fáctica entre conducta y resultado como presupuesto previo, la imputación penal en el contexto de la mala praxis médica se estructura a partir de tres filtros dogmáticos, de carácter normativo y acumulativo:

1. La creación o incremento de un riesgo jurídicamente desaprobado: el primer filtro exige determinar si la conducta médica creó o incrementó un riesgo jurídicamente desaprobado, lo que en el ámbito medio opera a través de la infracción del deber objetivo de cuidado; para ello, ha de establecerse si el médico se apartó del cuidado exigible conforme con los estándares técnicos. Profesionales, pues el médico debe observar los protocolos y normas vigentes, no solo aquellas normativas explícitamente jurídicas, sino también los estándares clínicos y los protocolos hospitalarios. Tales instrumentos, los cuales encuentran su concreción a través de la lex artis han de ser entendidos como criterios de concreción del deber y no como fuente autónoma de imputación, de modo que su transgresión constituye el mecanismo que permite afirmar la creación del riesgo penalmente desaprobado. Siendo que no todo error médico resulta penalmente relevante, esta condición se adquiere cuando se ven sobrepasados los márgenes de riesgo tolerables y tal superación resulta incompatible con el cuidado debido. Como advierte Silva Sánchez (2011, p. 29), la mera existencia de un resultado adverso no puede dar lugar de forma automática a una imputación penal; para que la acción media sea penalmente relevante, debe estar directamente vinculada con una conducta que haya implicado una transgresión de los deberes inherentes a la función médica, generando un riesgo al que la legislación penal puede otorgar reproche jurídico.
2. La realización del riesgo en el resultado: el segundo filtro requiere que el resultado lesivo constituya la concreción del riesgo no permitido creado y no la materialización de un curso causal alternativo derivado de un riesgo distinto, impidiéndose en consecuencia, imputaciones por desenlaces adversos que, aunque coexistan temporalmente con la conducta médica, no guardan correspondencia normativa con el peligro introducido por ella.
3. La pertenencia del resultado al ámbito de protección de la norma de cuidado infringida: El tercer filtro impone que el resultado lesivo se perfeccione en el resultado lesivo que la norma de cuidado incumplida busca evitar; de modo que no pueden imputarse aquellos resultados, que aun teniendo relación causal con la conducta y proviniendo de un riesgo jurídicamente desaprobado, quedan fuera del ámbito de protección de esa norma. Tal filtro funciona como un límite final dentro del análisis dogmático, evitando que la responsabilidad penal se extienda a consecuencias que no pertenecen al ámbito que la norma objetiva de cuidado pretendía tutelar.

Como fue advertido, estos tres filtros operan como un test acumulativo y jerarquizado: la verificación del primero en condición necesaria, pero no suficiente; solo la concurrencia acumulativa de los tres niveles permite la imputación penal. Con ello, se evita tanto la responsabilidad derivada del mero resultado como una suerte de traslación acrítica de estándares técnicos al plano de la tipicidad, lo cual preserva la función garantista de la imputación objetiva como criterio de atribución normativa del resultado.

En adición a lo expuesto, la visión de riesgo permitido, impone la necesidad de que sea analizado dentro del contexto de la medicina como una práctica que no puede garantizar la eliminación absoluta de riesgos, tal como argumenta (Caro, 2023, p. 57; Muñoz & García, 2010, p. 293) la medicina no es una ciencia exacta sino una práctica subyacente a un margen significativo de incertidumbre y riesgo inherente, por tanto, la ponderación de la responsabilidad penal médica debe incluir una evaluación detallada de los márgenes de incertidumbre y del riesgo que es inherente al ejercicio de la práctica médica diligente. En consecuencia, la imputación penal no puede extenderse a todo resultado adverso, sino solo a aquellos que son atribuibles a una actuación que exceda los límites razonables del riesgo permitido que los médicos están autorizados a asumir dentro de los estándares profesionales.

2.1. El riesgo permitido como límite normativo de la imputación penal

La categoría de riesgo permitido ocupa un lugar central dentro de la dogmática penal contemporánea, en la medida en que permite explicar por qué no toda conducta causalmente conectada con un resultado lesivo habilita, por ese solo hecho, una atribución jurídico-penal. En ese sentido, su consolidación responde, en buena medida, a la insuficiencia de las concepciones causalistas clásicas, especialmente de aquellas que, al operar con una vinculación mecánica entre conducta y resultado, devenían en incapaces de justificar de modo satisfactorio la exclusión de responsabilidad cuando el peligro generado permanecía dentro de márgenes normativamente tolerados; en este sentido, el riesgo permitido funciona como una categoría de contención frente a la expansión del reproche penal y como una herramienta indispensable para excluir deslizamientos hacia formas de responsabilidad por el mero resultado.

Desde una perspectiva dogmática, el riesgo permitido no debe entenderse como la mera aceptación social del peligro ni como una simple comprobación empírica de que una actividad implica riesgos frecuentes o inevitables. Más bien, constituye un criterio normativo previo que permite establecer en qué casos una conducta peligrosa se mantiene todavía dentro del ámbito de actuación jurídicamente legítimo. Por esta razón, mientras dicho umbral no sea superado, no resulta posible pasar de la mera causalidad fáctica a la imputación jurídica-penal del resultado.

Su función, sin embargo, no consiste en negar que exista riesgo, sino en precisar cuándo ese riesgo, pese a su peligrosidad, permanece dentro de lo tolerado por el ordenamiento jurídico en atención a la estructura, utilidad y necesidad social de ciertas actividades, entre ellas, de modo pragmático, la práctica médica.

Ahora bien, conviene precisar que la articulación entre riesgo permitido, imprudencia e imputación objetiva no constituye una cuestión pacífica. En efecto, un sector relevante de la doctrina sostiene que la imprudencia conserva autonomía conceptual, en tanto se estructura principalmente sobre la infracción del deber objetivo de cuidado y la superación del riesgo permitido. Desde esta perspectiva, la imputación objetiva permite verificar si el riesgo creado se concretó en el resultado producido y si este posee relevancia jurídico-penal dentro del marco normativo aplicable.

Sin desconocer esa controversia, el presente trabajo adopta, para fines analíticos y expositivos, una reconstrucción integradora de carácter secuencial-acumulativo; bajo esta opción metodológica, el riesgo permitido opera como presupuesto negativo del juicio de imputación, debido a que, si la conducta permanece dentro del cuidado debido ex ante no puede afirmarse la creación de un riesgo jurídicamente desaprobado y, por consiguiente, se bloquea la atribución del resultado en sede penal.

Esta toma de posición no pretende en modo alguno cerrar la discusión dogmática, sino precisar el marco conceptual desde el cual se ordena el análisis. En la reconstrucción aquí asumida, la relación entre la infracción del deber objetivo de cuidado y la creación de un riesgo no permitido no puede entenderse como la simple suma de dos valoraciones autónomas. Más bien, ambas categorías deben ser comprendidas como dimensiones normativas estrechamente articuladas dentro de un mismo juicio de imputación.

En otros términos, la infracción del deber de cuidado, concretada ex ante a partir de estándares reconocibles y contextualmente accesibles, solo adquiere relevancia penal, en tanto y en cuanto se traduzca en la creación o incremento de un riesgo jurídicamente desaprobado; y a la inversa, la afirmación de un riesgo no permitido requiere mostrarse como expresión de una desviación jurídicamente relevante respecto del cuidado debido; por ende, tal precisión resulta decisiva para evitar tanto la escisión artificial de categorías que, en el injusto imprudente, operan estrechamente vinculadas, como la reducción del análisis a una constatación meramente técnica o retrospectiva del error médico.

De allí que el riesgo permitido pueda entenderse como el límite normativo que impide afirmar la creación de un riesgo desaprobado cuando la conducta se mantiene dentro del cuidado debido, valorado desde una perspectiva ex ante. En consecuencia, si ese umbral no ha sido superado, la imputación penal debe quedar excluida, aun cuando se haya producido un resultado lesivo grave o socialmente impactante.

Por el contrario, cuando la conducta excede los márgenes normativamente tolerados, se abre entonces una apertura a un examen posterior dirigido a determinar si el riesgo no permitido se realizó en un resultado y si este queda comprendido dentro del ámbito de protección de la norma de cuidado infringida. Desde esta perspectiva, el riesgo permitido no suprime la necesidad de un juicio ulterior de imputación del resultado, pero sí cumple una función decisiva que versa en impedir que dicho juicio se active cuando falta, desde el inicio, una desviación jurídicamente relevante del estándar exigible.

En el ámbito médico, esta exigencia adquiere particular intensidad, pues la medicina se desarrolla en un contexto marcado por la incertidumbre, por márgenes inevitables de error y por la exposición constante a riesgos que pueden afectar bienes jurídicos de máxima relevancia.

Precisamente por ello, el Derecho penal no puede operar con expectativas de infalibilidad ni reconstruir ex post la corrección o incorrección de la conducta a partir del resultado lesivo; toda vez, que, el riesgo permitido cumple aquí una función garantista de primer orden al delimitar el ámbito dentro del cual la actuación médica, pese a su peligrosidad inherente y pese a la eventual producción de resultados dañosos (Erbaş, 2026, p. 4), permanece dentro de lo jurídicamente tolerado, en la medida en que se ajuste al deber objetivo de cuidado conforme con la información disponible, los medios accesibles y las concretas condiciones de actuación; solo cuando ese marco es rebasado puede sostenerse el tránsito desde el riesgo inherente a la actividad médica hacia un riesgo jurídicamente desaprobado.

Esta función delimitadora no se satisface con la mera constatación de que la actividad sea socialmente útil ni con la referencia genérica a que el riesgo sea normal o común; lo decisivo es verificar con un juicio ex ante y con control intersubjetivo si la conducta permaneció dentro del marco normativo que definía la actuación legítima en el caso concreto.

Este examen impone la necesidad de considerar, al menos, cuatro parámetros concurrentes, los cuales no son concebidos como una categoría autónoma, sino como una sistematización analítica de exigencias recurrentes en la dogmática del riesgo permitido. El primero se refiere al ajuste de la conducta al deber objetivo de cuidado, cuya concreción en el particular ámbito médico, remite a estándares profesionales reconocibles y contextualmente aplicables; en segundo lugar, atañe al carácter intrínseco y funcional del riesgo respecto del acto clínico legítimo, de modo que su peligrosidad no represente un exceso ajeno a la finalidad terapéutica o asistencial; en tercer lugar, exige que ese riesgo permanezca dentro de umbrales normativamente aceptables en el caso concreto, excluyendo así el incremento innecesario del peligro derivado de una ejecución defectuosa o de la omisión de cautelas exigibles; por último reclama que la conducta conserve una estructura de previsibilidad y control ex ante, sin que ello desplace el curso causal hacia un ámbito de azar, descontrol o afectación desmedida del bien jurídico.

Cuando estos parámetros concurren, el riesgo se mantiene dentro del espacio de tolerancia jurídica y, por tanto, se bloquea la afirmación de creación de un riesgo desaprobado; cuando, en cambio, se produce una desviación relevante respecto de ellos, queda abierto el juicio posterior acerca de si ese riesgo se realizó en el resultado y de si dicho resultado se encuentra comprendido dentro del ámbito de protección de la norma objetiva de cuidado.

En respaldo de lo antes expuesto, la función del riesgo permitido no es meramente negativa o excluyente; también ordena el razonamiento imputativo, pues determina el punto a partir del cual el análisis jurídico-penal puede avanzar sin confundirse con una lógica de responsabilidad por el mero resultado.

La doctrina ha contribuido de modo decisivo a consolidar esta comprensión. Roxin (2006, pp. 371–372) destaca que el riesgo permitido actúa como criterio regulativo que excluye la imputación cuando el peligro asumido es inherente a actividades útiles socialmente y se mantiene dentro de márgenes jurídicamente aceptables; por su parte, Jakobs (2003, p. 243), desde una lectura funcionalista, insiste en que no cualquier riesgo puede considerarse reprochable, sino únicamente aquel que desborda el marco de expectativas normativas que ordenan el comportamiento social.

En esa misma línea, Welzel (1969, pp. 132, 136) y Mir Puig (2011, pp. 299, 302–304) refuerzan la idea de que, en el injusto imprudente, la punibilidad no depende simplemente de que se produzca un resultado, sino de que pueda verificarse una desviación normativamente relevante frente al comportamiento debido. Aunque estos enfoques no sean enteramente coincidentes, convergen en un punto decisivo: el resultado lesivo solo puede ser jurídicamente imputado cuando expresa la concreción de un exceso respecto del riesgo permitido, y no la simple manifestación de los peligros inherentes a una actividad lícita y socialmente necesaria.

De este modo, la determinación del riesgo permitido no puede concebirse como una operación sociológica ni como una fórmula vacía, pues se trata de una construcción normativa, contextual y controlable intersubjetivamente, dependiente de estándares ex ante, de patrones objetivables de cuidado y de criterios dogmáticos que permitan diferenciar entre el daño clínico tolerado por el ordenamiento y el injusto penalmente relevante.

En el ámbito médico, esta precisión resulta indispensable para preservar una doble exigencia; por un lado, impedir que el ius puniendi invada indebidamente el espacio de riesgo inherente a la práctica diligente y, por otro, evitar que la inevitabilidad estructural del riesgo sanitario funcione como cobertura para desviaciones graves del cuidado debido.

En síntesis, el riesgo permitido constituye, en esta investigación, una herramienta dogmática imprescindible para delimitar la frontera entre la actuación médica jurídicamente tolerada y aquella que habilita la imputación penal; pues su función es doble: por una parte, cumple una función garantista, al excluir atribuciones construidas solo desde el resultado o desde reconstrucciones retrospectivas del comportamiento.

Por otra parte, el riesgo permitido cumple una función delimitadora, en la medida en que marca el umbral a partir del cual la infracción del deber objetivo de cuidado puede convertirse en la creación de un riesgo jurídicamente desaprobado. Solo una vez superado ese límite resulta posible abrir el juicio de imputación del resultado. Así entendido, el riesgo permitido adquiere un papel central, pues permite mantener la intervención penal dentro de parámetros de racionalidad, certeza y rechazo de la responsabilidad objetiva, sin debilitar por ello la protección efectiva de los bienes jurídicos frente a riesgos que exceden lo jurídicamente admisible.

2.2. Lex artis y deber objetivo de cuidado en la mala praxis médica

Desde una estricta perspectiva dogmática, la lex artis cumple una función técnico-profesional de concreción del deber objetivo de cuidado dentro de la actuación médica, pues aporta el parámetro especializado que construye el puente que permite traducir, el contexto clínico, lo que deriva en actuar conforme con el cuidado debido.

Su estatuto, por tanto, no corresponde al de una fuente autónoma de tipicidad ni al de un criterio autosuficiente de imputación penal, ya que opera únicamente como un dato técnico integrado en el juicio jurídico sobre el cuidado debido y, en esa medida, se articula con la estructura previamente definida, esto es, con la determinación de si la conducta permaneció dentro del ámbito del riesgo permitido o si, por el contrario, introdujo o incrementó un riesgo jurídicamente desaprobado.

De ahí estriba que su infracción no sea de automática equivalencia a responsabilidad penal, del mismo modo que su observancia no constituya por sí sola un blindaje absoluto frente a toda imputación; por lo que actuar conforme con la lex artis sea irrelevante, sino que, aun verificada la corrección técnica, la atribución penal del resultado exige superar los filtros normativos de imputación objetiva, los cuales no se satisfacen por la sola constatación del estándar clínico, resultando decisivo en sede penal el tránsito normativo desde el riesgo permitido hacia el riesgo no permitido y su posterior realización en el resultado de acuerdo con los filtros de imputación objetiva.

Con fines analíticos y no como clasificación ontológica rígida, la lex artis puede ser desagregada en dos planos complementarios que permiten la operacionalización de su función ex ante, constitutivo de un plano general y un plano ad hoc; en consecuencia, la lex artis en sentido general alude al conjunto de estándares profesionales generalmente reconocibles que estructuran la corrección técnica de la intervención médica.

Su relevancia dogmática radica en la contribución a estabilizar el juicio del deber objetivo de cuidado a través de parámetros objetivables e intersubjetivamente controlables (Bracho, 2025a, p. 105), como mecanismo de reducción de arbitrariedad en la evaluación penal de la conducta del profesional en esta línea Muñoz Conde y García Arán (2010, pp. 285, 287) subraya el papel de esos estándares generales para la delimitación del cuidado debido, de modo que un apartamiento injustificado puede constituir un indicio relevante de infracción del deber objetivo de cuidado (Tixi et al., 2020, pp. 244, 248), claro está, siempre que dicho indicio se someta a los filtros normativos de imputación que exige el Derecho penal.

Por su parte, la lex artis en sentido ad hoc expresa la exigencia dogmática de contextualizar el estándar técnico a las circunstancias concretas de la intervención, ello sin relativizar el núcleo del deber de cuidado (Mattheudakis, 2020, pp. 238, 243–244; Perin, 2019, pp. 7–9); en efecto, la práctica médica se desarrolla bajo variables y condiciones, las cuales inciden en lo efectivamente exigible al profesional competente en ese contexto.

En consecuencia, la evaluación penal debe evitar las reconstrucciones retrospectivas orientadas por el desenlace (sesgo ex post) y centrarse en la formulación de juicio ex ante, guardando la perspectiva del momento de actuación, en atención a la información clínicamente disponible y los estándares objetivamente aplicables entonces. Como advierte (Silva, 2001, p. 49), el Derecho penal no puede operar con patrones abstractos que se encuentren desconectados de las condiciones reales de prestación sanitaria, pues ello favorece la proliferación de imputaciones desproporcionadas y, lógicamente, tal situación compromete la prohibición de responsabilidad objetiva.

Ahora bien, la contextualización no equivale a una licencia para rebajar el estándar; solo modula lo exigible cuando la limitación era ciertamente insuperable y reconocible ex ante, y en caso de no existir alternativas razonablemente compatibles con el cuidado debido. A tal efecto, si existían cursos de acción técnicamente disponibles y razonablemente exigibles, el contexto no puede funcionar como coartada para legitimar desviaciones evitables.

En este punto, resulta fundamental jerarquizar el peso normativo de los distintos insumos que suelen ser invocados como estándares (Mayer, 2011, p. 385), pues no todo protocolo, guía o práctica tiene idéntica fuerza para concretar el deber objetivo de cuidado. Asimismo, la relevancia dogmática de un estándar resulta dependiente, entre otros factores, de su reconocimiento profesional, difusión o incluso de su grado de consolidación científica, seguido del nivel de obligatoriedad institucional y compatibilidad con el estado del arte.

El juicio de valoración penal necesariamente debe encontrarse orientado a la confirmación del estándar utilizado, verificando si este cumple una función de parámetro técnico razonable en cuanto a la construcción de la noción de cuidado debido; destacando que, esta valoración debe necesariamente encontrarse circunscrita a un marco temporal y contextual determinado.

En respaldo de lo esgrimido, se releva que, en los casos donde concurren distintos estándares, debe valorarse de forma preferente aquel que ex ante cuente con una mayor solvencia científica, institucional y normativa. De tal precisión, surge la necesidad de evitar la presencia de dos riesgos simétricos, el primero de ellos manifestado en la pretensión de convertir la lex artis en un sistema de imputación automática por desviación formal, y el otro referido a la dilución de la categoría hasta convertirla en una manifestación puramente teórica o incluso irrelevante.

Aclarado lo anterior, ha de entenderse que la interacción entre lex artis y responsabilidad penal exige una secuencia dogmática sin saltos; primero, ha de verificarse la causalidad fáctica (conditio sine qua non) existente entre la conducta y el resultado, en los términos generales del análisis causal (Acosta et al., 2025, p. 379; Calahorrano, 2022, pp. 2, 11), pues, sin este presupuesto, toda discusión posterior carece de objeto.

En segundo lugar, corresponde el examen de imputación objetiva, el cual, en casos de mala praxis exigen la determinación de si la conducta creó o incrementó un riesgo no permitido y si ese riesgo se realizó en el resultado, así como también si el resultado se encuentra dentro del fin de protección de la norma de cuidado aplicable.

De nuevo, en esta dimensión, la lex artis aporta un dato técnico para sostener o descartar la infracción del cuidado debido y con ello fundamenta o niega la creación o incremento del riesgo desaprobado, pero esto, no sustituye el juicio normativo. En este sentido, Wessels et al. (2024, pp. 77–78) enfatizan que la imputación objetiva requiere la reconstrucción del nexo entre conducta y resultado desde la perspectiva del riesgo jurídicamente relevante.

Por tanto, no basta con establecer una mera conexión empírica entre la conducta y el resultado. Es necesario demostrar que el resultado fue producido mediante una contribución jurídicamente relevante, derivada de un riesgo normativamente reprochable (Maldonado, 2023, pp. 576–577). En ese sentido, cuando un profesional médico se aparta de la lex artis, no es suficiente constatar dicha desviación. También debe acreditarse de qué manera esa infracción introdujo o incrementó un riesgo más allá del umbral jurídicamente tolerable, así como demostrar que el resultado constituye la realización de ese riesgo y no una simple manifestación del riesgo permitido inherente a la actividad médica.

En tercer lugar, tratándose de delitos imprudentes, la atribución del resultado exige la incorporación de un juicio normativo de relevancia que cumpla una función de contención frente al ejercicio del poder punitivo y evite, por esa vía, imputaciones fundadas en el mero desenlace lesivo.

Conviene advertir, siguiendo la precisión conceptual formulada por Puppe, que el análisis del nexo entre conducta y resultado se desenvuelve en dos planos conceptualmente distintos, aunque secuencialmente vinculados; en un primer plano, el carácter descriptivo, la causalidad fáctica entendida como conditio sine qua non debe quedar establecida como presupuesto mínimo, toda vez que sin ella no existe objeto posible de imputación.

En un segundo plano, propiamente normativo, la atribución jurídico-penal del resultado exige que este represente la realización del riesgo jurídicamente desaprobado creado por la conducta, y que, además, se encuentre comprendido dentro del ámbito de protección de la norma de cuidado infringida. Desde la reconstrucción aquí asumida, los criterios de adecuación y previsibilidad objetiva, tradicionalmente invocados bajo el rótulo de causalidad jurídicamente relevante (Carrancá & Lagares, 2016, p. 59), deben entenderse como elementos integrantes del primer filtro de la imputación objetiva, esto es, la creación del riesgo desaprobado, y no como un estrato autónomo interpuesto entre la causalidad y la imputación.

A lo antes expuesto, se le suma el componente característico del injusto imprudente, consistente en la evitabilidad conforme con el cuidado; tal punto ha de ser defendible a través de criterios racionales (De Carvalho, 2020, p. 438), en los que una conducta de acuerdo con el deber objetivo de cuidado habría evitado el resultado o habría reducido de modo relevante su probabilidad de producción, descartando así imputaciones fundadas en incertidumbres irresolubles propias del acto médico o en expectativas de infalibilidad incompatibles con la medicina (Martínez, 2023, pp. 151, 156).

Como colofón a lo expuesto, se destaca que tal evitabilidad no supone el traslado del análisis al plano subjetivo de la culpabilidad (Aguirre, 2010, pp. 234, 244; Schünemann, 1991, pp. 164–165, 172), sino el cierre correcto del injusto imprudente dentro de su dimensión normativa, pues, sin la evitabilidad considerando el deber de cuidado, la imputación del resultado se aproxima peligrosamente a una responsabilidad por resultado.

2.3. La regla secuencial-acumulativa en su aplicación práctica

2.3.1. Criterios jurisprudenciales y supuestos paradigmáticos

La regla secuencial-acumulativa cobra especial relevancia en los casos en los que la atribución penal del resultado puede verse condicionada por reconstrucciones retrospectivas, sobre todo en contextos de urgencia clínica, escasez de medios y elevada complejidad decisional. En estos escenarios, la jurisprudencia proporciona antecedentes útiles que, sin agotar la discusión dogmática, permiten mostrar de forma concreta la utilidad del modelo aquí propuesto.

Desde una perspectiva comparada, la jurisprudencia del Tribunal Supremo español ha señalado que el delito imprudente presupone una conducta evitable que rebase el riesgo permitido, cuya tipicidad ha de determinarse mediante la confrontación entre la conducta efectivamente desplegada y aquella exigida por el deber objetivo de cuidado.

Esta formulación alude a la teoría general de la imprudencia penal, incorporada en la STS 1050/2004 (Tribunal Supremo, Sala Segunda, de lo Penal, 2004), criterio que ha sido reiterado posteriormente en decisiones como la STS 1210/2023 (Tribunal Supremo de España, 2023, pp. 6-7), relativa a un supuesto de lesiones por imprudencia profesional derivada de una intervención quirúrgica practicada sobre un miembro distinto del programado.

En esta última, el tribunal señala que la esencia de la acción imprudente reposa sobre la infracción del deber de cuidado y que el tipo objetivo requiere de la superación del riesgo permitido aunado a la imputación objetiva del resultado; sin embargo, todo ello debe apreciarse desde una valoración ex ante. En consecuencia, aun cuando no exista plena identidad entre ambas construcciones, esta línea jurisprudencial es consistente con la arquitectura reconstructiva aquí asumida y confirma la necesidad de evitar valoraciones basadas exclusivamente en el resultado lesivo.

Por su parte, en el ordenamiento jurídico chileno, el cuasidelito médico encuentra su fundamento típico en el artículo 491 del Código Penal (Código Penal, 1874, art. 491), disposición que sanciona al profesional de la salud que, con negligencia culpable en el ejercicio de su profesión, causare daño a las personas.

Sobre esta base normativa, la Corte Suprema ha sistematizado los presupuestos del cuasidelito en torno a la condición profesional del autor, la concurrencia de negligencia culpable, la producción de un daño en la persona del paciente y la existencia de un nexo entre la conducta desplegada y el resultado lesivo.

Un ejemplo paradigmático lo ofrece la sentencia de 23 de abril de 2007, Rol 6585-06 (Corte Suprema de Chile, 2007, p. 12), relativa a una intervención de urgencia practicada en la Unidad de Emergencia del Hospital San José, en la que se dejó olvidada una pinza quirúrgica en la cavidad abdominal del paciente y fue necesario reintervenirlo, prolongando su convalecencia.

En dicho caso, pese a la existencia de un error material y de un resultado lesivo relevante, la Corte Suprema revoca la condena por cuasidelito de lesiones simplemente graves y absuelve al médico, sobre la base de una reconstrucción ex ante de la lex artis que conduce a negar una infracción cualificada del deber objetivo de cuidado, y con ello, a excluir que el resultado pueda imputarse como concreción de un riesgo no permitido distinto de los riesgos inherentes a la cirugía de urgencia.

Desde la perspectiva de la regla secuencial-acumulativa, este fallo muestra con claridad cómo la constatación de la causalidad fáctica y del daño no agota el juicio de tipicidad imprudente; al aplicarse sucesivamente los filtros relativos al deber objetivo de cuidado, al riesgo permitido y a la imputación objetiva, la cadena de imputación se interrumpe antes de justificar la afirmación de responsabilidad penal.

A su turno, el Tribunal Constitucional, entre otras decisiones, en la sentencia Rol N.° 3445-17, de 4 de octubre de 2018 (Tribunal Constitucional de Chile, 2018, pp. 4-5), ha reafirmado que el artículo 491 del Código Penal (Código Penal, 1874, art. 491) describe un tipo especial de cuasidelito que exige que la infracción culpable de un deber de cuidado profesional y no puede operar como un régimen de responsabilidad por el mero resultado, descartando que su aplicación a determinados miembros del equipo sanitario pueda fundarse en una analogía in malam partem.

Desde la perspectiva que se plantea en esta investigación, tales antecedentes muestran que la práctica jurisdiccional chilena contiene ya, aunque no siempre de forma sistemática, exigencias compatibles con una reconstrucción ordenada del riesgo permitido, de la infracción del deber objetivo de cuidado y de la imputación objetiva del resultado en línea con el modelo secuencial-acumulativo aquí propuesto.

Sobre ese trasfondo, la regla secuencial-acumulativa puede ilustrarse mediante el contraste entre supuestos que permanecen dentro del riesgo permitido y supuestos que los trascienden. Piénsese, en primer lugar, en una cirugía de urgencia practicada en un establecimiento hospitalario con recursos técnicos limitados, en la que el equipo médico debe optar entre trasladar al paciente a un centro de mayor complejidad, lo cual comporta un retraso clínicamente significativo, o intervenir de inmediato con los medios disponibles.

En este sentido, si el equipo decide intervenir siguiendo los protocolos de urgencia reconocidos, adopta la opción quirúrgica que ex ante surge como razonable, atendidas las condiciones concretas de actuación, y documenta la decisión conforme a la lex artis ad hoc, una eventual complicación grave no puede imputarse penalmente como concreción de un riesgo no permitido, sino que debe entenderse como realización de un riesgo inherente a la actividad médica diligente desarrollada en condiciones de incertidumbre y limitación de medios.

En ese supuesto, la regla permite constatar la causalidad fáctica entre la intervención y el resultado, pero conduce a excluir la imputación, ya que el primer filtro normativo, en cuanto no se acredita una desviación relevante respecto del deber objetivo de cuidado contextualmente exigible.

Una conclusión análoga se impone en los supuestos de error de diagnóstico cometido en servicios de urgencias cuando el médico ha aplicado los criterios clínicos y las pruebas razonablemente disponibles al momento de la actuación, pero la evolución posterior revela una patología atípica o de difícil detección ex ante, aquí la cautela frente al sesgo ex post alcanza su máxima relevancia, pues obliga a reconstruir el juicio sobre el cuidado debido desde la información disponible al momento de actuar y no a partir de datos que solo emergieron con posterioridad al desenlace.

En el extremo opuesto se sitúan aquellos supuestos en los que el profesional incurre en una desviación cualificada respecto del estándar exigible que no encuentra justificación en el contexto de actuación, verbigracia, omisión injustificada de protocolos clínicos obligatorios cuya observancia era exigible en el caso concreto, ejecución técnica gravemente defectuosa al margen de las dificultades inherentes a la medicina o desatención de cautelas básicas razonablemente accesibles ex ante.

Cuando esa desviación incremente de manera relevante el riesgo del resultado lesivo y dicho resultado constituya precisamente aquello que la norma de cuidado pretendía evitar, la regla secuencial-acumulativa permite verificar la concurrencia de los tres filtros de imputación objetiva: la conducta crea o incrementa un riesgo jurídicamente desaprobado, ese riesgo se realiza efectivamente en el resultado y el resultado pertenece al ámbito de protección de la norma infringida. De este modo, la afirmación de la imputación penal queda sustentada sin necesidad de recurrir a presunciones generales construidas a partir de la sola producción del daño ni a equivalencias automáticas entre desviación técnica y tipicidad imprudente.

2.3.2. Principio de confianza en contextos de actuación sanitaria

La división del trabajo en equipos multidisciplinarios constituye un rasgo estructural de la práctica médica contemporánea y ello suscita problemas específicos en la delimitación del ámbito de responsabilidad que corresponde a cada interviniente. En este marco, el principio de confianza opera como un criterio normativo conforme con el cual cada profesional puede partir de la expectativa de que los demás cumplirán adecuadamente sus deberes propios, sin encontrarse por ello obligado a una supervisión constante de las actuaciones ajenas, salvo en presencia de señales de alarma o de deberes específicos de control.

De conformidad con la delimitación metodológica adoptada, este principio se examina en su función estrictamente objetiva, esto es, como criterio delimitador del ámbito de responsabilidad penal entre los distintos intervinientes en el acto médico, y no en su eventual proyección sobre el plano subjetivo del injusto.

En tal sentido, debe advertirse que el principio de confianza no opera de manera absoluta; solo puede ser invocado de forma válida por quien ha observado diligentemente sus propios deberes profesionales en el contexto concreto, de modo que quien ha incumplido los estándares básicos de cuidado que le eran personalmente exigibles no puede ampararse en la actuación de terceros para excluir su responsabilidad.

Desde la perspectiva de la regla secuencial-acumulativa, el principio de confianza se integra en el primer filtro de la imputación objetiva (Pérez, 2009, p. 1410), debido a que contribuye con precisar si la conducta del profesional permaneció, ex ante, dentro del ámbito del cuidado debido en contextos de actuación coordinada.

De este modo, en un escenario de cirugía de urgencia, caracterizado por una división funcional del trabajo entre cirujano, anestesista y personal de enfermería, si el médico ha observado íntegramente los deberes inherentes y no concurren señales de alarma que razonablemente le impusieran un deber adicional de control sobre la actuación de los demás intervinientes, la materialización de un riesgo derivado de los errores ajenos no puede serle atribuida a título de creación de un riesgo no permitido.

Correlativamente cuando el profesional ha omitido deberes propios de vigilancia o ha desatendido señales de alarma que razonablemente debieron activarlo, la regla permite afirmar la infracción del deber de cuidado y eventualmente, la imputación del resultado, sin disolver las fronteras entre responsabilidad individual y responsabilidad por hechos de terceros.

A partir de lo supra expuesto, se tiene que el examen conjunto de estos supuestos confirma la capacidad discriminante de la regla secuencial-acumulativa para distinguir entre resultados adversos que permanecen dentro del riesgo inherente a la actividad médica y resultados que, por derivar de una desviación cualificada del deber objetivo de cuidado, habilitan legítimamente la intervención del Derecho penal.

Conclusiones

Este trabajo tuvo por objeto el fijar, con pretensión de guía dogmática general, un marco de atribución penal frente a la mala praxis médica, la cual permitiría distinguir con rigor entre el daño clínico y el injusto penalmente relevante, evitando así tanto la responsabilidad por resultado como la impunidad frente a infracciones graves del cuidado debido.

En consecuencia, la tesis que estructura el análisis es clara, la imputación penal solo resulta sostenible cuando, desde un juicio ex ante, el cual debe ser controlable intersubjetivamente, la conducta médica, se excede del riesgo permitido y tal exceso se reconstruye normativamente a través de la imputación objetiva, mediante el apoyo técnico de la lex artis.

Es necesario comprender que la práctica médica por ontología se despliega estructuralmente dentro de un entorno de incertidumbre y de inevitables riesgos, y es justamente por ello, que el Derecho penal no puede operar con expectativas de infalibilidad ni con reconstrucciones retrospectivas guiadas por el desenlace, sin traicionar sus principios de limitación.

Se demostró que el riesgo permitido cumple una función decisiva de contención. Opera como umbral normativo ex ante que actúa como dique frente a la imputación mientras la conducta permanezca dentro del cuidado debido, bloqueando la expansión del ius puniendi hacia el espacio propio del riesgo inherente y socialmente funcional del acto médico.

Tampoco se trata de una fórmula sociológica, sino de un criterio normativo que, como presupuesto negativo del primer filtro de la imputación objetiva, exige que la atribución penal se apoye en la creación o incremento de un riesgo jurídicamente desaprobado y no en la mera producción del daño.

En suma, la lex artis queda delimitada con precisión conceptual, siendo que no constituye fuente autónoma de tipicidad ni convierte automáticamente una desviación técnica en delito, su estatuto es el de estándar técnico-profesional integrado al juicio jurídico del cuidado debido, ello permite concretar, con control intersubjetivo, qué era lo exigible dentro del contexto clínico evaluado.

La distinción analítica entre una lex artis de referencia general y una lex artis ad hoc no introduce forma alguna de relativismo; contrariamente, permite operacionalizar el deber objetivo de cuidado en las condiciones reales de prestación sanitaria, preservando la regla metodológica que debe orientar toda valoración penal en este ámbito. De este modo, se evita el sesgo ex post y se reconstruye la actuación médica desde una perspectiva ex ante, atendiendo a la información disponible, los medios accesibles y los estándares objetivamente aplicables al momento de la decisión.

Sobre la base de los argumentos esgrimidos, se generan tres contribuciones dogmáticas concretas; la primera de ellas es que delimita la función del riesgo permitido como límite normativo de la imputación penal en el ámbito médico, lo cual refuerza su rol garantista como barrera frente a imputaciones fundamentadas únicamente en el resultado.

En segundo lugar, se precisa el estatuto de la lex artis como un dato técnico necesario, pero que por sí solo resulta insuficiente, lo cual evita que esta decante en una regla automática de tipicidad, lo cual ordena que su utilización se encuentre dentro de una secuencia de imputación rigurosa.

En tercer lugar, se formula una regla de reconstrucción del caso clínico el cual resulta compatible con el principio de culpabilidad y la prohibición de la responsabilidad objetiva, en razón de que la valoración debe ser realizada ex ante, y la atribución del resultado exige la demostración de que el desenlace dañoso constituye la realización de un riesgo no permitido y que no se trate de la manifestación de un riesgo inherente.

Con ello, la conclusión dogmática es inequívoca: la responsabilidad penal médica exige una secuencia estructural sin saltos, donde: primero, la verificación de la causalidad fáctica como presupuesto; segundo, la imputación objetiva como filtro normativo; tercero en el ámbito imprudente, la exigencia de evitabilidad conforme con el deber de cuidado, de modo que la atribución no se funde en incertidumbres irresolubles ni en expectativas de perfección clínica incompatibles con la práctica sanitaria. Solo cuando se verifica la concurrencia de estos niveles en forma concurrente y acumulativa es posible imputar penalmente un resultado sin expandir indebidamente el ius puniendi y sin proteger al paciente frente a conductas gravemente desviadas del cuidado debido.

De igual forma, conviene delimitar el alcance de este marco para reforzar su robustez, debido a que el artículo se propone fungir como guía dogmática general y por ello, no pretende sustituir la determinación positiva de estándares clínicos por controversias científico-médicas específicas, ni agotar las variantes normativas propias de cada ordenamiento jurídico o su casuística jurisprudencial particular.

Así pues, se construyó una arquitectura de imputación y especialmente se definió con precisión las reglas de tránsito entre el riesgo permitido y el riesgo no permitido, de modo que tales criterios puedan aplicarse y concretarse por la doctrina y por la práctica institucional conforme con las fuentes, estándares y condiciones propias de cada sistema.

En suma, una dogmática penal consistente con la mala praxis médica debe resistir dos tentaciones simétricas: por un lado, la impunidad fruto de la trivialización de infracciones graves del deber de cuidado; y, por otro lado, la criminalización expansiva que convierte el error inevitable o el riesgo inherente de la medicina en un reproche penal.

En consecuencia, el marco jurídico reconstruido permite resguardar la seguridad jurídica del profesional médico sin dejar desprotegido al paciente, al reservar la intervención penal para aquellos supuestos que se encuentren estrictamente delimitados.

Por último, la propuesta desarrollada no busca cerrar la discusión, sino aportar un criterio para delimitar la mala praxis médica en el ámbito de lo penalmente relevante. Sobre esa base, se deja abierta una agenda investigativa dirigida a vincular la arquitectura del injusto imprudente con las categorías de imputación subjetiva y con los problemas específicos que suscita la decisión médica en escenarios de riesgo e incertidumbre.

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Financiación: Universidad Tecnológica Metropolitana en el marco del desarrollo y fortalecimiento de la línea de investigación: “diversos contextos de vulnerabilidad y Derecho penal”.

Agradecimientos: A mi familia por el permanente apoyo y paciencia, a la Universidad Tecnológica Metropolitana por las oportunidades brindadas, en especial a mis estudiantes que siempre me impulsan a seguir avanzando en el fortalecimiento del conocimiento científico y el quehacer del Derecho. Finalmente al Comité editorial y a los árbitros por la retroalimentación y comentarios que fueron útiles para fortalecer la propuesta científica inicialmente presentada.

Conflictos de interés: El presente artículo no supone conflictos de interés.

Contribución de autoría: Pedro Luis Bracho-Fuenmayor: Conceptualización, Redacción - revisión y edición, Redacción - borrador inicial, Investigación

Uso de herramientas de inteligencia artificial: El autor declara que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial en la redacción, el análisis o la revisión de este artículo.